Datos sociodemográficos
¿Cuál es tu provincia de residencia?
—Please choose an option— Araba/Álava Albacete Alicante/Alacant Almería Ávila Badajoz Balears (Illes) Barcelona Burgos Cáceres Cádiz Castellón/Castelló Ceuta Ciudad Real Córdoba Coruña (A) Cuenca Girona Granada Guadalajara Gipuzkoa Huelva Huesca Jaén León Lleida Rioja (La) Lugo Madrid Málaga Melilla Murcia Navarra Ourense Asturias Palencia Palmas (Las) Pontevedra Salamanca Santa Cruz de Tenerife Cantabria Segovia Sevilla Soria Tarragona Teruel Toledo Valencia/València Valladolid Vizcaya/Bizkaia Zamora Zaragoza
¿Cuál es tu relación con respecto a la persona con síndrome de Dravet?
—Please choose an option— Padre Madre Hermano Otro familiar Ciudador externo
¿Cuál es tu edad?
—Please choose an option— 18 años 19 años 20 años 21 años 22 años 23 años 24 años 25 años 26 años 27 años 28 años 29 años 30 años 31 años 32 años 33 años 34 años 35 años 36 años 37 años 38 años 39 años 40 años 41 años 42 años 43 años 44 años 45 años 46 años 47 años 48 años 49 años 50 años 51 años 52 años 53 años 54 años 55 años 56 años 57 años 58 años 59 años 60 años 61 años 62 años 63 años 64 años 65 años 66 años 67 años 68 años 69 años 70 años 71 años 72 años 73 años 74 años 75 años 76 años 77 años 78 años 79 años 80 años 81 años 82 años 83 años 84 años 85 años 86 años 87 años 88 años 89 años 90 años 91 años 92 años 93 años 94 años 95 años 96 años 97 años 98 años 99 años
¿Cuál es la edad de la persona con síndrome de Dravet?
—Please choose an option— 1 mes 2 meses 3 meses 4 meses 5 meses 6 meses 7 meses 8 meses 9 meses 10 meses 11 meses 1 año 2 años 3 años 4 años 5 años 6 años 7 años 8 años 9 años 10 años 11 años 12 años 13 años 14 años 15 años 16 años 17 años 18 años 19 años 20 años 21 años 22 años 23 años 24 años 25 años 26 años 27 años 28 años 29 años 30 años 31 años 32 años 33 años 34 años 35 años 36 años 37 años 38 años 39 años 40 años 41 años 42 años 43 años 44 años 45 años 46 años 47 años 48 años 49 años 50 años 51 años 52 años 53 años 54 años 55 años 56 años 57 años 58 años 59 años 60 años 61 años 62 años 63 años 64 años 65 años 66 años 67 años 68 años 69 años 70 años 71 años 72 años 73 años 74 años 75 años 76 años 77 años 78 años 79 años 80 años 81 años 82 años 83 años 84 años 85 años 86 años 87 años 88 años 89 años 90 años 91 años 92 años 93 años 94 años 95 años 96 años 97 años 98 años 99 años
¿Cuál es la identidad sexual de la persona síndrome de Dravet?
—Please choose an option— Hombre Mujer Ninguno de los anteriores Prefiero no contestar
¿Cuál es el tipo de unidad familiar?
—Please choose an option— Un progenitor y el paciente solo Un progenitor solo, el paciente y hermano(s) Ambos progenitores y el paciente Ambos progenitores, el paciente y hermano(s)
¿Conviven otros hijos con el pacientes?
—Please choose an option— Sí No
Datos clínicos
¿A qué edad comenzaron las crisis epilépticas? (en meses)
¿Cuál fue el primer tipo de crisis epiléptica que tuvo?
—Please choose an option— Crisis tónico-clónica generalizada Crisis parcial o focal Crisis de ausencia Crisis mioclónica Crisis tónica Crisis atónica Otra
La primera crisis epiléptica estuvo relacionada con:
Fiebre Calor Excitación Infección Vacunación Ninguna de las anteriores
¿Fue la primera crisis febril?
—Please choose an option— Sí No
¿Cuántas crisis epilépticas tuvo aproximadamente en el primer año de vida?
—Please choose an option— Ninguna De 1 a 5 De 5 a 10 De 10 a 20 Más de 20
¿Cuántos estatus epilépticos tuvo en el primer año de vida? (definidos como crisis epilépticas de duración superior a 30 minutos, o crisis de menor duración pero recurrentes sin recuperación de conciencia entre ellas)
¿Qué tipos de crisis epilépticas tuvo antes de ser valorado en la consulta de Neuropediatría? (excluye la atención puntual del Neuropediatra en Urgencias)
Crisis tónico-clónica generalizada Crisis parcial o focal Crisis de ausencia Crisis mioclónica Crisis tónica Crisis atónica Otra
¿Qué edad tenía cuando fue remitido al Servicio especializado de Neuropediatría? (en meses)
¿Quién os remitió al Servicio especializado de Neuropediatría?
—Please choose an option— Pediatra de Atención Primaria Servicio de Urgencias Otro
¿Qué tiempo hubo entre la primera crisis epiléptica y que os remitieran al Servicio especializado de Neuropediatría?
—Please choose an option— Menos de un mes De 1 a 3 meses De 3 a 6 meses Más de 6 meses
¿Qué tiempo hubo entre que os remitieran al Servicio especializado de Neuropediatría y la primera consulta con el Neuropediatra?
—Please choose an option— Menos de un mes De 1 a 3 meses De 3 a 6 meses Más de 6 meses
¿Qué edad tenía cuando se le realizó el primer electroencefalograma (EEG)?
—Please choose an option— Menos de un año 1 año 2 años 3 años 4 años 5 años 6 años 7 años 8 años 9 años 10 años 11 años 12 años 13 años 14 años 15 años 16 años 17 años 18 años 19 años 20 años 21 años 22 años 23 años 24 años 25 años 26 años 27 años 28 años 29 años 30 años 31 años 32 años 33 años 34 años 35 años 36 años 37 años 38 años 39 años 40 años 41 años 42 años 43 años 44 años 45 años 46 años 47 años 48 años 49 años 50 años 51 años 52 años 53 años 54 años 55 años 56 años 57 años 58 años 59 años 60 años 61 años 62 años 63 años 64 años 65 años 66 años 67 años 68 años 69 años 70 años 71 años 72 años 73 años 74 años 75 años 76 años 77 años 78 años 79 años 80 años 81 años 82 años 83 años 84 años 85 años 86 años 87 años 88 años 89 años 90 años 91 años 92 años 93 años 94 años 95 años 96 años 97 años 98 años 99 años
¿Cuál fue el resultado del primer EEG?
—Please choose an option— Normal/inespecífico Patológico No estoy seguro
¿Se obtuvo en algún momento un EEG patológico?
—Please choose an option— Sí No No estoy seguro
¿A qué edad se obtuvo el EEG patológico?
—Please choose an option— Menos de un año 1 año 2 años 3 años 4 años 5 años 6 años 7 años 8 años 9 años 10 años 11 años 12 años 13 años 14 años 15 años 16 años 17 años 18 años 19 años 20 años 21 años 22 años 23 años 24 años 25 años 26 años 27 años 28 años 29 años 30 años 31 años 32 años 33 años 34 años 35 años 36 años 37 años 38 años 39 años 40 años 41 años 42 años 43 años 44 años 45 años 46 años 47 años 48 años 49 años 50 años 51 años 52 años 53 años 54 años 55 años 56 años 57 años 58 años 59 años 60 años 61 años 62 años 63 años 64 años 65 años 66 años 67 años 68 años 69 años 70 años 71 años 72 años 73 años 74 años 75 años 76 años 77 años 78 años 79 años 80 años 81 años 82 años 83 años 84 años 85 años 86 años 87 años 88 años 89 años 90 años 91 años 92 años 93 años 94 años 95 años 96 años 97 años 98 años 99 años
¿Qué edad tenía el paciente cuando os dieron el diagnóstico clínico de síndrome de Dravet?
—Please choose an option— Menos de un año 1 año 2 años 3 años 4 años 5 años 6 años 7 años 8 años 9 años 10 años 11 años 12 años 13 años 14 años 15 años 16 años 17 años 18 años 19 años 20 años 21 años 22 años 23 años 24 años 25 años 26 años 27 años 28 años 29 años 30 años 31 años 32 años 33 años 34 años 35 años 36 años 37 años 38 años 39 años 40 años 41 años 42 años 43 años 44 años 45 años 46 años 47 años 48 años 49 años 50 años 51 años 52 años 53 años 54 años 55 años 56 años 57 años 58 años 59 años 60 años 61 años 62 años 63 años 64 años 65 años 66 años 67 años 68 años 69 años 70 años 71 años 72 años 73 años 74 años 75 años 76 años 77 años 78 años 79 años 80 años 81 años 82 años 83 años 84 años 85 años 86 años 87 años 88 años 89 años 90 años 91 años 92 años 93 años 94 años 95 años 96 años 97 años 98 años 99 años
¿Cuánto tiempo hubo entre la primera crisis epiléptica y el diagnóstico clínico?
—Please choose an option— Menos de un año 1 año 2 años 3 años 4 años 5 años 6 años 7 años 8 años 9 años 10 años 11 años 12 años 13 años 14 años 15 años 16 años 17 años 18 años 19 años 20 años 21 años 22 años 23 años 24 años 25 años 26 años 27 años 28 años 29 años 30 años 31 años 32 años 33 años 34 años 35 años 36 años 37 años 38 años 39 años 40 años 41 años 42 años 43 años 44 años 45 años 46 años 47 años 48 años 49 años 50 años 51 años 52 años 53 años 54 años 55 años 56 años 57 años 58 años 59 años 60 años 61 años 62 años 63 años 64 años 65 años 66 años 67 años 68 años 69 años 70 años 71 años 72 años 73 años 74 años 75 años 76 años 77 años 78 años 79 años 80 años 81 años 82 años 83 años 84 años 85 años 86 años 87 años 88 años 89 años 90 años 91 años 92 años 93 años 94 años 95 años 96 años 97 años 98 años 99 años
¿Cuánto tiempo hubo entre primera visita a consulta de Neuropediatría y el diagnóstico clínico?
—Please choose an option— Menos de un año 1 año 2 años 3 años 4 años 5 años 6 años 7 años 8 años 9 años 10 años 11 años 12 años 13 años 14 años 15 años 16 años 17 años 18 años 19 años 20 años 21 años 22 años 23 años 24 años 25 años 26 años 27 años 28 años 29 años 30 años 31 años 32 años 33 años 34 años 35 años 36 años 37 años 38 años 39 años 40 años 41 años 42 años 43 años 44 años 45 años 46 años 47 años 48 años 49 años 50 años 51 años 52 años 53 años 54 años 55 años 56 años 57 años 58 años 59 años 60 años 61 años 62 años 63 años 64 años 65 años 66 años 67 años 68 años 69 años 70 años 71 años 72 años 73 años 74 años 75 años 76 años 77 años 78 años 79 años 80 años 81 años 82 años 83 años 84 años 85 años 86 años 87 años 88 años 89 años 90 años 91 años 92 años 93 años 94 años 95 años 96 años 97 años 98 años 99 años
¿Se le solicitó a su hijo un test genético?
—Please choose an option— Sí No
¿A qué edad se solicitó el test genético?
—Please choose an option— Menos de un año 1 año 2 años 3 años 4 años 5 años 6 años 7 años 8 años 9 años 10 años 11 años 12 años 13 años 14 años 15 años 16 años 17 años 18 años 19 años 20 años 21 años 22 años 23 años 24 años 25 años 26 años 27 años 28 años 29 años 30 años 31 años 32 años 33 años 34 años 35 años 36 años 37 años 38 años 39 años 40 años 41 años 42 años 43 años 44 años 45 años 46 años 47 años 48 años 49 años 50 años 51 años 52 años 53 años 54 años 55 años 56 años 57 años 58 años 59 años 60 años 61 años 62 años 63 años 64 años 65 años 66 años 67 años 68 años 69 años 70 años 71 años 72 años 73 años 74 años 75 años 76 años 77 años 78 años 79 años 80 años 81 años 82 años 83 años 84 años 85 años 86 años 87 años 88 años 89 años 90 años 91 años 92 años 93 años 94 años 95 años 96 años 97 años 98 años 99 años
¿Se le dio inicialmente un diagnóstico diferente al de síndrome de Dravet?
—Please choose an option— Sí No
¿Cuál fue el diagnóstico inicial?
¿Sugirió usted o algun miembro de su familia el diagnostico de Dravet a sus doctores?
—Please choose an option— Sí No
¿Cuantas visitas precisó al Servicio de Urgencias, por episodios convulsivos, antes de ser diagnosticado de síndrome de Dravet?
—Please choose an option— Ninguno De 1 a 5 De 5 a 10 De 10 a 20 Más de 20
¿Recibió información o le recomendaron sus doctores conocer o pertenecer a algun grupo de pacientes o de ayuda en el momento del diagnóstico?
—Please choose an option— Sí No
¿Pertenece a algún grupo de pacientes de síndrome de Dravet, epilepsia y/o grupo de ayuda?
—Please choose an option— Sí No
¿Cómo los conoció?
Prescripción o recomendación médica Internet Otras familias Redes sociales Medios de comunicación Otro
¿Percibe una comunicación fluida entre los distintos especialistas que tratan a su hijo?
—Please choose an option— Sí No
¿Ha tratado alguna vez de aglutinar citas en el mismo día para evitar trayectos al hospital?
—Please choose an option— Sí No
Si lo ha intentado, ¿cómo ha percibido el trato recibido? (texto libre)
¿Cómo cree que podría mejorarse la coordinación entre los distintos niveles asistenciales y especialistas que atienden a su hijo, para mejorar el impacto en calidad de vida de su hijo y su familia? (texto libre)
Tratamiento
¿Qué fármacos antiepilépticos está tomando actualmente como parte de su tratamiento habitual?
Acetato de eslicarbazepina Acetazolamida Ácido valproico (o valproato de sodio) Brivaracetam Bromuro de potasio Cannabidiol (Epidyolex) Carbamazepina Cenobamato Clobazam (Frisium) Clonazepam Diazepam Estiripentol (Diacomit) Etosuximida Everolimus Felbamato Fenfluramina Fenitoína Fenobarbital Gabapentina Lacosamida Lamotrigina Levetiracetam Midazolam (Buccolam) Oxcarbazepina Perampanel Piracetam Pregabalina Primidona Rufinamida Tiagabina Topiramato Vigabatrina Zonisamida Otro
¿Qué fármacos antiepilépticos ha tomado en el pasado y no está tomando actualmente como parte de su tratamiento habitual?
Ninguno Acetato de eslicarbazepina Acetazolamida Ácido valproico (o valproato de sodio) Brivaracetam Bromuro de potasio Cannabidiol (Epidyolex) Carbamazepina Cenobamato Clobazam (Frisium) Clonazepam Diazepam Estiripentol (Diacomit) Etosuximida Everolimus Felbamato Fenfluramina Fenitoína Fenobarbital Gabapentina Lacosamida Lamotrigina Levetiracetam Midazolam (Buccolam) Oxcarbazepina Perampanel Piracetam Pregabalina Primidona Rufinamida Tiagabina Topiramato Vigabatrina Zonisamida Otro
¿En algún momento fue tratado con fármacos antiepilépticos bloqueadores de los canales de sodio?
No, nunca Lamotriginia (lamictal) Fenitoína (Dilatin, Epanuntin) Lacosamida (Vimpat) Fosfenitoína (Cerevyx, Prodilantin) Carbamazepina (Tegretol, Calepsin, Cargagen, Barbatrol, Epitol, Finlepsin, Sirtal, Stazepine) Oxcarbazepina (Trileptal) Rufinamida (Inovelon) Tiagabina (Gabitril) Vigabatrina (Sabril, Sabrilan, Sabrilex)
¿Esta la persona con síndrome de Dravet también con alguno de los siguientes tratamientos?
Tratamientos con antipsicóticos Tratamiento TDAH Suplementos vitamínicos o con aminoácidos Dieta cetogénica Tratamiento nutricional Estimulación del nervio vago Ninguno de los anteriores
En caso de crisis epiléptica prolongada, ¿cuál es el fármaco de rescate que se utiliza habitualmente?
—Please choose an option— Diazepam (Stesolid) Midazolam (Buccolam) Otro
¿Tiene su hijo un protocolo de actuación actualizado en crisis prolongadas que lleve siempre con él para que la actuación sea consensuada en cualquier Servicio de Atención Urgente?
—Please choose an option— Sí No
Gravedad de crisis recientes y comorbilidades
¿Cuántas crisis epilépticas ha tenido la persona con síndrome de Dravet en los últimos 3 meses?
—Please choose an option— Ninguna De 1 a 2 De 3 a 5 De 6 a 10 Más de 10
Excluyendo las visitas al Servicio de Urgencias, ¿cuántas veces ha acudido a Neuropediatría u otros especialistas relacionados en los últimos 12 meses?
—Please choose an option— Ninguna De 1 a 2 De 3 a 5 De 6 a 10 Más de 10
¿A cuántos especialistas distintos acude con su hijo? Entre estos, se incluye el neuropediatra, rehabilitador, psicólogo, otorrino, cardiólogo, otros.
—Please choose an option— De 1 a 2 De 3 a 5 De 6 a 10 Más de 10
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